#হাবিজাবি_২৬৭
Male patient, বয়স ৭০
Hypertensive
Nondiabetic
শ্বাসের সমস্যা, হার্টের সমস্যা, কিডনির সমস্যা থাকার হিস্ট্রি দেয়।
এখন ভর্তি হয়েছেন severe breathlessness নিয়ে। SpO2 কম, O2 দেয়া হল। BP non-recordable, fluid দেয়া হল, তারপর দেয়া হল noradrenaline.
রোগী বেশ icteric, S. Bilirubin অনেক বেশি। acute onset, non-progressive, কোন itching নাই, slightly constipated.
flapping tremor আছে - যার কারণ হতে পারে,
Jaundice বিবেচনায় hepatic encephalopathy,
বা
SpO2 কম বিবেচনায় respiratory failure
বা
দুটোই একসাথে।
smoking history আছে, barrel shaped chest, muscle wasting, chest auscultation এ prolong expiration, সব মিলিয়ে COPD বলা যায়। আর তা থেকেই তার respiratory failure.
raised JVP, bilateral leg oedema, অর্থাৎ right heart failure. COPD থেকে Pulmonary HTN cor-pulmonale.
Lungs এ bibasal crepitation, আছে orthopnea, অর্থাৎ left heart failure.
রোগী মাঝেমাঝে বুকে ব্যাথার হিস্ট্রি দেয়, exertional dyspnea - যা cardio বা respiratory দুটো কারণেই হতে পারে। cardio cause exclude করতে হবে।
Low flow O2 পেয়ে SpO2 বাড়লো।
Fluid & Ionotrope পেয়ে non-recordable BP recordable হল।
clinically রোগী mildly anaemic & severely icteric.
Abdomen এ right hypochondriac এ tenderness, liver palpable & tender- upper border of liver dullness is shifted downward, কারণ hyperinflated chest. COPD থেকে cor-pulmonale হয়ে congestive hepatopathy, তাই তার jaundice, কিন্তু এত বেশি jaundice থাকাটা unlikely.
ECG তে lateral ischaemia, Troponin I raised. acute chest pain নেই, breathless টাই মুখ্য। ACS ধরে নিয়ে loading dose গুলো দেয়া হল।
IHD থেকে left heart failure
COPD থেকে right heart failure
দুয়ে মিলে biventricular failure
Heart failure এর management হিসেবে খুব বেশি কিছু দেয়া যাচ্ছে না - O2 ছাড়া।
BP কম - no diuretics, ACEi/ARB.
Breathlessness - no beta blocker.
inotrope দিয়ে BP বাড়ানো হচ্ছিলো। cardiogenic shock, কারণ ACS.
Liver function test এ,
S. Bilirubin: 14+
SGPT, SGOT: 2000, অনেক বেশি!
কিন্তু viral markers: negative
USG of W/A:
Grade 1 fatty liver
Dilated IVC
CKD
Acute hepatitis, কিন্তু কারণ হিসেবে viral markers negative, কোন offending drug এখন খাচ্ছে না। statin irregularly খায়, non-alcoholic.
Pt weight loss এর হিস্ট্রি দেয়, anorexia আছে, আছে mild anaemia - Hb 11. constipated, recently black stool pass করেছে বলে কিন্তু not black tarry. GI malignancy with liver metastasis একটা চিন্তা ছিল, কিন্তু রিপোর্টগুলো এখনো suggestive না।
এরকম acute hepatitis এর আর একটি খুব একটা আমলে না নেয়া differential হল ischaemic hepatitis/hypoxic hepatitis/shock liver. কিন্তু শুধু right heart failure হয়ে hepatic congestion হয়ে এত বেশি jaundice হওয়া unlikely, কিন্তু অন্য যে likely cause টি অনুমেয় ছিল সেটি পাওয়া গেল Echocardiography তে।
Echo তে যা যা পাওয়া গেল,
Dilated Cardiomyopathy
Dilated LA, LV, RA, RV, PA
Severe MR, Severe TR
Severe pulmonary HTN
Severe LV systolic dysfunction
Ejection fraction: 24% মাত্র
Right heart failure হয়ে congestive hepatopathy
acute Left heart failure with reduced ejection fraction হয়ে hypoxic hepatopathy
অর্থাৎ একদিকে তার ejection fraction কম - কম তাই hepatic perfusion, অন্যদিকে COPD with Severe pulmonary HTN with Respiratory failure হয়ে SpO2 কম, ফলাফল তাই তার ischaemic hepatitis/shock liver.
আর এতেই এত transient rise of transaminases. শুধু rise না high rise, more than 20 times!
রোগীর anaemia, কিন্তু CBC তে আরো পাওয়া গেল thrombocytopenia.
anaemia হতে পারে CKD এর জন্য, Erythropoietin কমার জন্য৷ কিন্তু thrombocytopenia কেন?
ischaemic hepatitis এর জন্য liver থেকে Thrombopoietin secretion কমে এই thrombocytopenia হতে পারে।
এখন একটু যদি অন্যভাবে বলি,
Anaemia, Jaundice
Thrombocytopenia
Renal impairment
ধরি, রি Jaundice হচ্ছে hemolysis এর জন্য - অর্থাৎ hemolytic anaemia,
thrombocytopenia,
renal impairment কে ধরি AKI
এই triad মিলে HUS (Hemolytic Uremic Syndrome).
কিন্তু রোগীর hemolysis এর আর কিছু যেমন reticulocyte বাড়ে নাই। AKI নাই, যা আছে তা CKD. নাই preceding diarrhoea/bloody diarrhoea হওয়ার হিস্ট্রি। তাই HUS এর চিন্তা আপাতত বাদ।
আপাতত তাই,
HTN, CKD, IHD, DCM, Severe MR, Severe TR, HFrEF, COPD, Cor-pulmonale, Severe pulmonary HTN, cardiogenic shock, shock liver...
কাওসার