#হাবিজাবি_২৪৪
Dengue Patients Group C
C- Complicated!!!
Group B রোগীদের fluid replacement সম্পর্কে পূর্বে জেনেছি। (লিংক ১ম কমেন্টে)
Group C রোগীদের মূল সমস্যা warning sign গুলো aggravate করবে। (warning sign গুলো ২য় কমেন্টে)
কিভাবে aggravate করবে,
plasma leakage হয়ে ফ্লুইড vessel থেকে interstitial space এ এত বেশি যাবে যে রোগীর cerebral oedema, pulmonary oedema ডেভেলপ করবে, ARDS হতে পারে - শ্বাস নিতে বেশ কষ্ট হবে - SpO2 কমে যাবে।
bleeding manifestation বাড়বে।
acute hepatitis হয়ে SGPT, SGOT বাড়বে।
hypovolumia হয়ে renal perfusion কমে AKI হবে - S. Creatinine বাড়বে। metabolic abnormalities হয়ে metabolic acidosis হতে পারে, K+, HCO3- বাড়বে।
rare ক্ষেত্রে expanded dengue syndrome হয়ে isolated organopathy হয়ে myocarditis, cardiomyopathy, encephalopathy বা encephalitis ডেভেলপ করবে।
Fluid Replacement
(প্রতি মিনিটে drop calculation কিভাবে করবেন তার একটি আইডিয়া আগের পর্বে দিয়েছি। আর একটি সহজ বুদ্ধি হল, যতটুকু Fluid 1 ঘন্টায় দিতে চান তাকে 4 দিয়ে ভাগ করলে প্রতি মিনিটে কত drops দিবেন সেটি বের হবে, যেমন 1 ঘন্টায় 100ml দিতে চান, 100/4=25 drops/min দিলে 1 ঘন্টায় শেষ হবে। 1 ঘন্টার হিসাব হলে এটি মনে রাখার সহজতম বুদ্ধি। কিন্তু ধরুন আপনি ভাঙা মিনিট যেমন 30 মিনিটে বা 90 মিনিটে দিতে চান সেসবের precised calculation করতে পারবেন ৩য় কমেন্ট দেখলে।)
Group C
Group B তে মূল step ছিল 3 টা, কিন্তু এখানে 4 টা।
Step 1: প্রথমে 5-10 ml/kg/hr, 1 ঘন্টা চলবে। উন্নতি হচ্ছে,
Step 2: কমিয়ে 5-7 ml/kg/hr, 1-2 ঘন্টা চলবে। উন্নতি হচ্ছে,
Step 3: কমিয়ে 3-5 ml/kg/hr, 2-4 ঘন্টা চলবে। উন্নতি হচ্ছে,
Step 4: এরপর 2-3 ml/kg/hr, 2-4 ঘন্টা চলবে। তারপর কি হবে?
উন্নতি হলে আরো কমিয়ে 1-2 ml/kg/hr বা আরো কম দিন।
আর যদি উন্নতি না হয় বা hematocrit আরো বেড়ে যায় তবে বুঝতে হবে এটি decompensated shock! তখন সেই আগের মত back to the beginning.
তবে এখানে একটা কিন্তু আছে! Group C হল Complicated, আর তাই Group B তে এই অবস্থায় Step 1 এ ব্যাক করলেও, Group C তে Step 1 এ ব্যাক না করে একটা super step শুরু করবো! আর তা হল,
Super step 1: Step 1 এ যে 5-10 ml/kg/hr দিয়েছিলাম, সেটাকে double করে 10-20 ml/kg/hr দিবো, 1 ঘন্টা। উন্নতি হচ্ছে,
Super step 2: কমিয়ে 7-10 ml/kg/hr, 1-2 ঘন্টা। উন্নতি হচ্ছে,
গুড! এবার তাহলে আবার আগের মতই step 1 থেকে 4 এর দিকে step down করা শুরু করবো।
fluid replacement এর সময় যে কথাটি গুরুত্বের সাথে মনে রাখতে হবে সেটি hematocrit level! প্রয়োজনে প্রতি 1-2 ঘন্টা পর বা প্রতিটি step এর পর এটি করতে হবে, যদিও আমাদের সিস্টেমে এটি অসম্ভব। একবার রোগী stable হলে 6-12 ঘন্টা পরপর hematocrit দেখা ভাল।
ধরুন, plasma leakage হয়ে hematocrit বেড়েছিলো। fluid replacement পেয়ে বর্ধিত hematocrit কমছে, কিন্তু এই কমাটা যেন স্বাভাবিকের চেয়ে একটু বেশি তাড়াতাড়ি কমেছে, বা হুট করেই যেন বেশি কমে গিয়েছে!
dengue কে মাথা থেকে সরিয়ে সাধারণভাবে যদি জিজ্ঞেস করি hematocrit কখন কমে?
সোজা উত্তরঃ bleeding হলে!
তাহলে বুঝতে পারছি plasma leakage এর পাশাপাশি হয়তো তার concealed bleeding হচ্ছে। visible bleeding হলে সেটি চোখেই দেখতে পাবেন - rash, gum bleeding, hematemesis, hemoptysis, hematuria. melaena হয় কিনা জিজ্ঞেস করবেন।
Hct বেশি কমে যাওয়া মানে bleeding is greater than plasma leakage! তাই bleeding compensate করতে অতিসত্বর blood or blood products transfuse করতে হবে।
কোন ধরণের fluid দিতে হবে সেটি আগেই জেনেছি। isotonic crystalloid fluid, যেমন আমরা সাধারণত 0.9% NS বেশি ব্যবহার করি। কিন্তু রোগীর বয়স যদি 6 মাসের কম হয় হয় তবে 0.9% NS এর পরিবর্তে 0.45% NS, বাকি সব একই।
এখন একটু চিন্তা করুন! plasma leakage হয়ে যে isotonic plasma extravasated হয়ে circulatory volume কমে গিয়েছিল সেটি correction করতে উপরের নিয়মে isotonic crystalloid solution দিচ্ছেন। কিন্তু Hct কমছে না, কারণ replaced isotonic fluid ও extravasated হয়ে চলে যাচ্ছে! এই অবস্থাটি হলো decompensated shock!
Group B বা C যেটাই হোক, এই অবস্থায় আরো crystalloid fluid দেয়া মানে রোগীর oedema বাড়বে। pulmonary oedema হচ্ছে কিনা, chest auscultate করুন - bilateral crepitation পেতে পারেন। cerebral oedema হচ্ছে কিনা, রোগীর conscious level খেয়াল করুন - headache, nausea, vomiting বা convulsion থাকতে পারে। সব কিছু দেখেশুনে যদি এমন কিছু মনে হয় তবে কি করবেন?
এখন এমন কোন fluid দিতে হবে যারা নিজেরা সহজে leak হয় না, উল্টো coloidal osmotic pressure বাড়িয়ে - পূর্বে leak হওয়া fluid কে vessel এর বাইরে থেকে টেনে এনে vessel এ ফিরিয়ে আনতে পারে!
এমন fluid গুলো হল oncotic colloid fluid, যেমন hyper-oncotic বা iso-oncotic colloid solution:
Dextran 40
Hemaccel
Blood & Blood Components
Human Albumin
colloid solution এর dose কেমন হবে?
Super Step 1 এর মত, 10-20 ml/kg/hr, 1 ঘন্টা। উন্নতি হচ্ছে,
তাহলে colloid থেকে crystalloid fluid এ shift করুন।
আর যদি উন্নতি না হয়,
তাহলে 10-20 ml/kg কে বাড়িয়ে 30 ml/kg পর্যন্ত ম্যাক্সিমাম দেয়া যাবে 24 ঘন্টা পর্যন্ত।
তবে বেশ careful monitoring! নিয়মের বাইরে বেশি দিলে colloidal osmotic pressure বৃদ্ধির পাশাপাশি hydrostatic pressure বৃদ্ধি করতে পারে! volume overload হতে পারে - cardiac workload বাড়তে পারে। colloidal osmotic pressure বেশি বেড়ে cellular shrinkage হতে পারে, myelinolysis হতে পারে।
আচ্ছা ওই যে উপরে Dengue রোগীর fluid replacement পড়লাম, ঘন্টা প্রতি fluid requirement করলাম, সেটি কিভাবে নির্ধারণ হলো?
fluid replacement এর জন্য দুটো বিষয় মাথায় রাখতে হয়,
maintenance dose
deficit
maintenance dose হল সেটা যেটা আমাদের daily লাগে। যেমন আমরা জানি একজন সুস্থ স্বাভাবিক মানুষ দিনে 2L বা 2000ml পানি খাবে। এই হিসাব টা কিভাবে হলো?
মনে রাখতে হবে,
Holliday- Segar formula
4 ml/kg/hr প্রথম 10 kg weight এর জন্য।
2 ml/kg/hr পরের 10 kg weight এর জন্য।
1 ml/kg/hr পরবর্তী প্রতি kg weight এর জন্য।
ধরুন কারো ওজন 50 kg.
উপরের ফর্মুলা অনুযায়ী,
প্রথম 10 kg এর জন্য 4×10=40 ml
পরের 10 kg এর জন্য 2×10=20 ml
পরের 30 kg এর জন্য 1×30=30 ml
প্রতি ঘন্টায় মোট 40+20+30=90 ml
24 ঘন্টায় 90×24=2160 ml (2L পাওয়া গেল!)
আর এটিই হল তার daily Maintenance বা M, যা তাকে অবশ্যই খেতে হবে, না খেতে পারলে IV দিতে হবে।
এবার আসি daily deficit বা ঘাটতি নিয়ে। ডেংগুতে plasma leakage হয়ে daily যে ঘাটতি হয় তা হল 5% deficit.
5% deficit অর্থঃ একজন Group B বা C dengue রোগী সাধারণত তার body weight এর 5% fluid প্রতিদিন loss করে hypovolumia ডেভেলপ করে। যদি রোগীর ওজন 50kg হয়, যার 5% হল 2.5kg, 2.5kg is equivalent to 2.5L বা 2500ml.
অর্থা এই রোগীর daily fluid loss হতে পারে 2500 ml. এই loss হওয়া fluid টাকে আমরা 24-48 ঘন্টায় উপরে পড়ে আসা step wise নিয়মে দিচ্ছি। কিন্তু 24 ঘন্টার কম সময়ে এই deficit correction করা যাবে না, কারণ তাতে fluid overload হওয়ার সম্ভাবনা বেড়ে যাবে।
এই daily Maintenance + daily deficit মিলে হয় M+5% deficit ফর্মুলা।
ডা. কাওসার
ঢামেক, কে-৬৫