#হাবিজাবি_৩০০
সময়ের এক ফোঁড়, অসময়ের একশো!
৩৮ বছর বয়সী male patient আমাদের কাছে আসলেন loose motion নিয়ে। motion এতই বেশি যে রোগীর emotion কম অর্থাৎ delirium, BP low, Pulse feeble, অর্থাৎ severe dehydration হয়ে তিনি circulatory shock এ চলে গেছে। urine output নেই বললে চলে, facial puffiness, অর্থাৎ renal hypoperfusion হয়ে তার তখন AKI.
AKI চিন্তা করে cholera saline এর পরিবর্তে normal saline running দেয়া হল। রিপোর্ট আসলে দেখা গেল S. Creatinine বেশি, S. Electrolyte এ K বেশি, HCO3 কম, অর্থাৎ AKI.
কিন্তু খটকা লাগলো RBS দেখে - hypoglycemia. তাই তখন normal saline এর পরিবর্তে DNS দেয়া শুরু হলো। কিন্তু একটু চিন্তায় পরে গেলাম, এরকম stressful condition - stress hyperglycemia হওয়ার কথা, সেটা না হয়ে hypoglycemia কেন?
যাই হোক, রোগীকে hemodynamically stable করে, Hypoglycemia & Hyperkalemia management দিয়ে শুরু হলো রোগীকে in details evaluate করার চাপ্টার।
রোগীর আদি ইতিহাস ঘেটে পেলাম তার multiple joints pain. pain টা inflammatory type এর, joint swelling, tenderness, morning stiffness ছিল। আর এজন্য উনি on & off NSAID, সাথে Tab. Prednisolone 10 mg খাচ্ছেন তা প্রায় অনেকদিন ধরে।
এই হিস্ট্রি পেয়ে ইউরেকা স্টাইলে তখন দুটো কাজ করলাম। এক: রোগীর spot cortisol & ACTH sample পাঠালাম, দুই: তাকে Hydrocortisone injection দেয়া শুরু করলাম।
এবার রোগীকে আরো তীক্ষ্ণ দৃষ্টি দিয়ে দেখার পালা। মুখ কিছুটা গোল - কিন্তু পুরোপুরি চন্দ্রের মত এখনো হয়নি (cushingoid face), central obesity আছে, আর যেটি দৃশ্যমান সেটি তার চিকন চিকন হাত পা - lemon in orange stick appearance (ছবি দ্রষ্টব্য). অর্থাৎ দীর্ঘদিন Prednisolone খাওয়ার জন্য তার iatrogenic cushing syndrome ডেভেলপ করেছে, তাই তার skin thinnni & muscle wasting আছে।
Exogenous steroid এর চাপে এ রোগীর endogenous steroid production কম due to hypothalamo pituitary adrenal axis suppression. আর এই কারণে যে কোন acute condition যেমন acute infection, diarrhoea তে শরীরে অতিরিক্ত steroid প্রয়োজন হয়, যা তার শরীর নিজে তৈরি করতে পারছে না, আর এর ফলে যেটা হয়েছে সেটা হল primary adrenal insufficiency & addisonian crisis, আর এজন্যই তার hypoglycemia & hypotension. আর ঠিক এ কারণেই আমরা যখন ওনাকে inj. Hydrocortisone দিলাম, ওনার এসব এসব সমস্যাগুলো dramatically improved হয়ে গেল!
এখন অনেকেই চিন্তা করতে পারেন, যে steroid এর জন্য ওনার cushing syndrome, আবার সেই steroid ই ওনাকে দিচ্ছি। হ্যা, এই steroid ই এখন ওনার life saving drug, কারণ ওনার এই stressful condition এ exogenous steroid সাপ্লাই দরকার adrenal insufficiency correct করতে। অর্থাৎ আগে জান বাঁচানো, পরে cushing syndrome management.
Steroid দেয়ার আগে ওই যে cortisol, ACTH পাঠিয়েছিলাম, সে দুটোই lower range আসলো। যা normally upper range এ বা বেশি থাকার কথা ছিল এই stressful condition এ।
এবার আমাদের চিন্তার ২য় ধাপ। কেন উনি steroid খাচ্ছিলেন। দৃষ্টিসীমা আরো প্রসারিত করে দেখতে পেলাম ওনার ডান হাতে কিছু deformity আছে, boutonniere deformity of right little finger, ulnar deviation of right wrist joint due to dorsal subluxation. এসব দেখে চিন্তায় আসলো উনি Rheumatoid arthritis (RA) এ ভুগছেন কিনা। আর সেই চিন্তা থেকেই করতে দিলাম RA ACPA, রিপোর্ট ছবিতে - ACPA অনেক বেশি! ACR criteria অনুযায়ী ওনার RA ডায়াগনোসিস হলো।
After proper counselling ওনার RA treatment শুরু করা হলো, Methotrexate, Folate. বলে রাখা ভাল ইদানিং অনেকে আবোলতাবোলভাবে Methotrexate দেয়, আরো রোগীও আবোলতাবোল ভাবে Methotrexate খায়। এতে রোগীর রোগ তো ভাল হয় না, উল্টো নানাবিধ জটিলতা নিয়ে হাসপাতালে হাজির হয়, so be careful.
ইতোমধ্যে Fluid, Steroid পাওয়ায় ওনার Adrenal insufficiency correct হলো, AKI correct হলো। Hyperkalemia correct করা হলো।
CBC তে দেখা গেল ওনার Hb কম, MCV কম, RDW বেশি। অনুমান হলো iron deficiency anaemia. কিন্তু কেন? জিজ্ঞেস করে পাওয়া গেল মাঝেমাঝে কালো পায়খানা হয়! কেন হয় বলেন তো? ওই যে দীর্ঘদিন steroid খায়, সাথে খায় NSAID, যা তার bleeding PUD করছে।
তাই ওনার শেষমেশ Dx:
RA with iatrogenic cushing syndrome with adrenal insufficiency due to acute gastroenteritis with AKI with Hyperkalemia with drug induced PUD with IDA
RA management এর সাথে আমরা ওনাকে physiological dose এ steroid দিলাম, সাথে এটাও বলে দিলাম - কখনো fever, loose motion হলে সে ক'দিন double dose এ steroid খাবে। কয়েক মাস পর আবার ওনার cortisol, ACTH করবো, সাথে করবো short synacthen test. তারপর decision নিবো ওনার steroid বন্ধ করবো, না gradually কমাবো, না আরো কিছুদিন চালু রাখবো। এটার হিসাব নিকাশ আছে তা নিয়ে আর একদিন লিখবো।
ও হ্যা, আর একটা বিষয় বলে রাখি। অনেকদিন ধরে steroid খেয়েছেন, হয়তো তাকে খেতে হবে আরো অনেকদিন যতদিন না তার নিজের suppressed হওয়া hypothalamo pituitary adrenal axis reactivated হয়। আর এই দীর্ঘমেয়াদের steroid সেবনে তার ঝুঁকি বাড়বে osteopenia, osteoporosis, osteoporotic fracture এর। তাই তাকে দিলাম bone protection - Calcium, Vit D, Bisohosohonate. পাশাপাশি gut protection PPI & iron supplementation for IDA. তাকে include করা হলো adult vaccination package এ to prevent future infections. total care বলতে যা বুঝায় - no stone unturned.
আলহামদুলিল্লাহ, রোগী আগের চেয়ে ভাল, ready to discharge. তিনি এসেছিলেন acute gastroenteritis নিয়ে, কিন্তু উন্মোচিত হল আরো অনেক কিছু। This is called মজার Medicine!
কাওসার