#হাবিজাবি_১০৯
COVID-19 রোগীর Pulmonary edema (PE) ডেভেলপ করেছে। অক্সিজেন স্যাচুরেশন কমের দিকে, বেশি কমে যেতে পারে যে কোন সময়। Heart failure (HF) যে PE হয় তার সাথে এর পার্থক্য হল সেটা হয় pulmonary venous congestion এর জন্য, এর ফলে oedema টা bat wings pattern এ centrally হয়, hilum of the lungs থেকে extend করে। কিন্তু COVID-19 রোগীর ঝামেলা যেহেতু সব alveoli তে, আর alveoli বেশি থাকে periphery তে, edema তাই শুরুতে সেখানেই হয়, পরে আস্তে আস্তে হয় পুরো lungs জুড়ে!
HF এ PE হলে, সেই fluid হয় transudative, অতিরিক্ত hydrostatic pressure এ শুধু fluid leakage হয়, কোন protein বের হয় না। কিন্তু COVID-19 এ endothelial injury হয়ে endothelial gap বড় হয়, fluid এর সাথে protein leakage হয়, exudative PE.
HF হয়ে PE হলে, Echo-ECG তে চেঞ্জ আসতে পারে, BNP বাড়ে। কিন্তু COVID-19 এর PE তে এরকম কিছু হয়না সাধারণত।
CXR তে HF এ bat wings appearance of PE, Karley's B line এগুলো দেখা যেতে পারে। Cardiomegaly থাকতে পারে, কিন্তু COVID-19 রোগীদের এমন কিছু সাধারণত থাকে না!
যাই হোক, আমি COVID-19 রোগী, আমার PE ডেভেলপ করেছে, শ্বাস নিতে কষ্ট হচ্ছে, pulse oxymeter এ দেখা গেল স্যাচুরেশন কমের দিকে। ABG করতে পারলে ভাল হত, আপাতত সম্ভব হচ্ছে না। অনেক বেশি সম্ভাবনা স্যাচুরেশন কমে যাওয়ার, তাই এখনই কিছু করা দরকার। frusemide দেয়া হচ্ছে, কিন্তু এই exudative pulmonary edema তেমন একটা কমছে না।
আমার যে অবস্থা তাতে আমি invasive ventilation এ এখন যেতে চাচ্ছি না। কারণ এতে কিছু ভয় আছে!
invasive ventilation করার আগে sedative দেয়া হয়, respiratory depression হতে পারে।
endotracheal intubation করার সময় epiglottis, larynx, trachea, bronchi injury হতে পারে। আর injury হলে pro inflammatory cytokines গুলো দলবেঁধে ছুটে আসবে injury place এ, inflammation - edema - fibrosis - complication বাড়বে!
এমনও হতে পারে, endotracheal tube যেতে যেতে একটু বেশি ভিতরে চলে গেছে, ফলাফল carina বরাবর না থেকে একটা lung এ ঢুকে গেছে! অন্য lung তখন বাতাস পাবে না।
এমনও হতে পারে, ঢুকানোর সময় injury হল, বা ventilator machine এ pressure adjustment ঠিকমত হল না, ফলাফল iatrogenic pneumothorax!
তাই আপাতত invasive ventilation এর চিন্তা বাদ।
এবার আসি noninvasive ventilation এ। দুরকম হতে পারে,
★ CPAP (continuos positive airway pressure)
★ BIPAP (Bi-level positive airway pressure)
এই দুটো পদ্ধতিতেই কোন endotracheal incubation করা হয় না, আলাদা আলাদা মেশিন আছে, যেগুলো অক্সিজেন মাস্কের সাথে সংযুক্ত থাকে। যেগুলো high concentration অক্সিজেন নাক ও মুখে পৌছাবে, সেখান থেকে মেশিনে তৈরি positive pressure এর সাহায্যে inspiratory muscle ব্যবহার করে তাকে ভিতরে নিতে হবে।
পেশেন্ট যদি conscious থাকে, আর respiratory muscle weakness না থাকে তবে, এই পদ্ধতি বেশ কার্যকর, এবং invasive ventilation induced injury বা complications থেকেও রোগী নিরাপদ থাকে।
★ CPAP machine শুধু O2 বাড়াবে, তাই Type 1 respiratory failure এ এটা কার্যকর।
★ BIPAP machine O2 বাড়াবে, আবার CO2 ও কমাবে, তাই Type 2 respiratory failure এ এটা কার্যকর।
আমি COVID-19 রোগী, আমি যে হাসপাতালে শ্বাসকষ্ট নিয়ে ভর্তি সেখানে নাই কোন CPAP বা BIPAP machine. আমার সেবায় আছে কিছু সাহসী মানুষ, যারা ডাক্তার ও নার্স। এখন কি করণীয়?
এখন চিন্তা করতে হবে gravity নিয়ে! আমি চিৎপটাং (supine) হয়ে করোনা ওয়ার্ডে শুয়ে আছি, আমার শ্বাসকষ্ট হচ্ছে, স্যাচুরেশন কম, lungs জুড়ে crackles, CXR তে patchy consolidation, কি করবেন তখন আপনারা?
supine position এ শুয়ে থাকার জন্য গ্রাভিটির কারণে edema ফ্লুইড ম্যাক্সিমামই আমার dependent part of lungs অর্থাৎ পিঠের দিকে। পাশাপাশি আমার বুকের দিকের Heart নিচের দিকের lungs কে গ্রাভিটির জন্য প্রেশার দিচ্ছে। সব মিলিয়ে আমার পিঠের দিকের lungs বেশ কষ্টে আছে! আমার কষ্ট কমাতে আপনারা যথাযথ প্রটেকশন নিয়ে আমাকে উল্টে দিন! তবে আলুর বস্তার মত না! আস্তে আস্তে!
প্রথমে বিছানার চাদরসহ আমাকে supine অবস্থায় টেনে বিছানার একদম ডান কিনারে নিয়ে নিন! সাবধান, ফ্লোরে ফেলে দিয়েন না! তারপর নতুন একটি চাদর দিন বিছানার উপর। এরপর আমাকে বিছানার ডান কিনারে রেখেই left lateral position করুন। তারপর left lateral position থেকে আস্তে আস্তে বাম দিকে উপর করুন (prone). এ সময় খেয়াল রাখবেন, আমার বুক-পেট বিছানার সাথে লেপ্টে থাকবে, কিন্তু নাক-মুখ-চোখ যেন লেপ্টে না থাকে, তাই মাথাটাকে বাম দিকে সামান্য ঘুরিয়ে নাক-মুখ খোলা রাখবেন। তা না হলে বিছানার সাথে নাক-মুখ আটকে শ্বাস বন্ধ হয়েই আমি মারা যাবো। খেয়াল রাখুন, আগে থেকে আমার নাকে অক্সিজেন নল লাগানো থাকলে, আমাকে নিয়ে উপর নিচ করার সময় নল যেন খুলে না যায়, বা চাপা পড়ে না যায়। এক্ষেত্রে লম্বা অক্সিজেন নল থাকলে ভাল হয়। এভাবে কিছুক্ষণ রাখুন। এবার দেখুন ম্যাজিক!
আমার পিঠের দিকের dependent part of lungs এ fluid accumulated হয়ে alveoli গুলো gas exchange এ অকার্যকর ছিল, পানির চাপে পিষ্ট ছিল। আমাকে prone করার জন্য গ্রাভিটির কারণে fluid গুলো পিঠের দিক থেকে বুকের দিকে যাবে, পিঠের alveoli গুলো inflated হবে। gas exchange এ কাজ শুরু করবে, সেখানের inflammation কমবে।
এখন বলতে পারেন, পিঠের alveoli inflated হলেও, বুকের alveoli গুলো তো এখন পিষ্ট হচ্ছে। physiologically একটা অদ্ভুত ব্যাপার হল lungs এর সামনের দিক, অর্থাৎ বুকের দিকে perfusion অর্থাৎ ব্লাড ফ্লো পিঠের দিকের চেয়ে বেশি। তাই বুকের দিকে এখন fluid জমা হলেও ventilation মেইনটেইন হবে, তবে সেটা বেশি সময়ের জন্য না। তাই prone করে রেখে গিয়ে, আমার কথা ভুলে যাবেন না কিন্তু! pulse oxymeter দিয়ে দেখুন আমার saturation বাড়ছে কিনা, শ্বাসকষ্ট কমছে কিনা। একটা সময় পর উন্নতি হলে আমাকে আবার উল্টে supine করুন।
কিভাবে করবেন? 'তোমার যেখানে শেষ, আমার সেখানে শুরু' এই থিউরি এপ্লাই করুন! আগের পদ্ধতিটা রিভার্স করুন। ব্যস, এভাবে invasive বা noninvasive ventilation ছাড়াই শুধুমাত্র proper prone positioning এর জন্য আমি অনেক ভাল থাকবো! অগ্রীম ধন্যবাদ আমাকে এ সেবাটুকু করার জন্য। ভাল থাকুন সবাই।
ডা. কাওসার
ঢামেক, কে-৬৫
একাডেমিক কো-অর্ডিনেটর, পোস্টগ্রাজুয়েট এডুকেশন, প্ল্যাটফর্ম একাডেমিয়া।
