#হাবিজাবি_৬৬
#কুল_বংশের_রাজা_বকুল হঠাৎ করিয়া খেয়াল করিলেন গভীর নিশিতে প্রকৃতি তাকে প্রায়শই ডাকিয়া চলে। সেই ডাকে সাড়া দিতে তাহাকে ঘুম ভাঙিয়া বারংবার যাইতে হয় জংগলে! ভাগ্যিস ডাকটা ছোট ছিল, বড় হইলে কবিরাজের যে বারোটা বাজিত!! তো পরেরদিন কবিরাজের ডাক পরিলো। তিনি চিকিৎসা বিদ্যার পোঁটলাপুটলি নিয়ে সোজা আসিয়া দরবারে হাজির। আজকালের মত সেকালে তো আর এত ল্যাবট্যাব ছিলো না, পঞ্চইন্দ্রিয়ই ছিল একমাত্র ভরসা। রাজামশাই অন্দর হইতে বোতল ভর্তি বিসর্জিত মূত্র নিয়া আগমন করিলেন। তাহা হইতে একটুখানি মুখে চাখিয়া কবিরাজ ইউরেকা ইউরেকা, স্যরি 'মধু মধু' বলিয়া চিৎকার দিয়া উঠিলেন। ইহাই হল 'মধুমেহ' বা 'honeyed urine' যা হল Diabetes Mellitus রোগীর মূত্র! আজ আমরা একটু একটু করে এই ডিম (DM) ই পারবো (পড়বো)!
Diabetes Mellitus: রক্তে গ্লুকোজ স্বাভাবিক থেকে বেড়ে গিয়ে অনেকদিন থাকা, অর্থাৎ persistent hyperglycaemia.
তাই কোন একদিন নিয়মমাফিক টেস্ট করে রেজাল্ট বেশি পেয়েই ডায়বেটিস বলা যাবে না, এটা persistent কিনা দেখার জন্য পরে আবার রিটেস্ট করে দেখতে হবে। পাশাপাশি দেখতে হবে রক্তের গ্লুকোজ বাড়ায় এমন কোন ওষুধ সে খাচ্ছে কিনা, বা অন্য কোন রোগ আছে কিনা। পাঁচটি হরমোন যারা রক্তের গ্লুকোজ বাড়ায়-
Glucagon
Growth hormone
Glucocorticoid (steroid জাতীয় কোন ওষুধ খায় কিনা জিজ্ঞেস করতে হবে)
Adrenaline
Thyroxine (Hyperthyroidism আছে কিনা, Hypothyroidism এর জন্য কোন ওষুধ খায় কিনা)
ডায়বেটিস ডায়াগনোসিস?
চারটি মেথডে করতে পারি-
মেথড ১:
যে কোন সময় যে কোন পেটে
RBS: >= 11.1 mmol/L
সাথে ডায়াবেটিস এর টিপিক্যাল সিম্পটমস (এই symptoms গুলো Type 1 এ আগেভাগে পাওয়া যায়, Type 2 তে একটু পর)
৩ টা poly-
polyuria (ঘন ঘন প্রসাব, প্রসাব: পানি+গ্লুকোজ)
polydipsia (পানির চাহিদা পূরণে ঘন ঘন পানি পিপাসা)
polyphagia (গ্লুকোজের চাহিদা পূরণে ঘনঘন ক্ষুধা লাগা)
সাথে Generalized weakness
মেথড ২:
খালি পেটে
FBS: >= 7.0 mmol/L
কিছু শর্ত
টেস্টের পূর্বে কমপক্ষে ৮ ঘন্টা না খেয়ে থাকবে। তার আগের ৩ দিন স্বাভাবিক খাবার খাবে, পোলাও মিষ্টি জর্দা সেমাই, যা খুশি তাই, কোন বাঁধা নিষেধ নাই
। টেস্ট করতে হাসপাতালে যেয়ে সাথে সাথেই রক্ত না দিয়ে একটু বিশ্রাম নিয়ে দিলে ভাল হয়।
মেথড ৩:
সকালে খাওয়ার ২ ঘন্টা পর
2HAB >= 11.1 mmol/L
এটা OGTT (oral glucose tolerance test) এর মাধ্যমে করা হয়।
খালি পেটে রক্ত দিয়ে, ১ গ্লাস (২৫০ মিলি) পানিতে ৭৫ গ্রাম গ্লুকোজ গুলে খাবে। তার ঠিক ২ ঘন্টা পর রক্ত দিবে। এই ২ ঘন্টা কি করবে, ফুটবল খেলবে? নো খেলাখেলি, নো খাওয়া দাওয়া, চুপচাপ চেয়ারে বসে রেস্ট নিবে
।
মেথড ৪:
প্লাজমার গ্লুকোজ RBC তে প্রবেশ করে Hb এর সাথে যুক্ত হয়, তৈরি হয় HbA1c
প্লাজমাতে গ্লুকোজের চাপ যত বাড়ে, Hb এর সাথে যুক্ত হওয়ার পরিমাণও তত বাড়ে।
HbA1c >= 6.5%
এই টেস্ট যেনতেনভাবে করলে হবে না। নির্ভরযোগ্য ল্যাব থেকে উন্নত মেশিনে করলে তবেই ভাল রেজাল্ট পাওয়া যাবে।
উপরের ৪ টি মেথড এর মধ্যে সবচেয়ে ভাল হল খালি ও খাওয়ার ২ ঘন্টা পরের টেস্ট, অর্থাৎ OGTT. তাই অন্য দুই মেথডে রোগীর ডায়বেটিস ডায়াগনোসিস হলেও OGTT করে শিউর হওয়াটাই বেস্ট।
রক্তে স্বাভাবিক গ্লুকোজের মাত্রা-
খালি পেটে < 6.1 mmol/L
খাওয়ার ২ ঘন্টা পর < 7.8 mmol/L
ডায়বেটিস ডায়াগনোসিস হয়
খালি পেটে >= 7.0 mmol/L
খাওয়ার ২ ঘন্টা পর >= 11.1 mmol/L
এখন একটু যদি হিসেব নিকেশ করি তাহলে দেখবো এখানে একটা মধ্যবর্তী অবস্থা আছে, যেমন 6.1 থেকে < 7.0, এবং 7.8 থেকে < 11.1
এই মধ্যবর্তী অবস্থাকে বলে IGT (impaired glucose tolerance), এটাকে pre diabetes ও বলে। তাই এমনটা পেলে রোগীকে সতর্ক করে দিতে হবে, বলতে হবে, 'সময়ের এক ফোড়, অসময়ের দশ ফোড়! তাই নিয়মকানুন ঠিকঠাক মেনে চলুন, হুম
!' কি নিয়ম মেনে চলবে?
Diet control
Regular exercise
ডায়বেটিস কয় প্রকার?
সব মিলিয়ে ৪ প্রকার
Type 1 DM (শিশুদের বেশি হয়)
Type 2 DM (বড়দের বেশি হয়)
GDM (আগে নাই, গর্ভাবস্থায় হইছে; আগে ছিল, গর্ভাবস্থায় বাড়ছে)
Others (pancreas এর বিভিন্ন রোগব্যাধিতে হয়)
ম্যানেজমেন্ট?
যেটা বেশি পাই সেটা Type 2 DM, তাই সেটার ম্যানেজমেন্টই আগে পড়বো।
ডায়বেটিস ম্যানেজমেন্ট এর প্রথম শর্তই হল নিয়মকানুন মেনে চলা অর্থাৎ disciplined life. দুইটা জিনিস -
Diet control (ইহা অনেক বিশাল! এক কথায় শর্করা আর চর্বি কম, শাকসবজি বেশি)
Regular exercise (ইহাও বিশাল! শর্টকাট - প্রতিদিন কমপক্ষে ৩০ মিনিট, সপ্তাহে অন্তত ৫ দিন)
এখন আসি ওষুধে-
T2 DM এ যেহেতু insulin resistance থাকে, তাই insulin sensitivity বাড়ায় এমন ওষুধ দিয়ে প্রথমে শুরু করতে হবে। আর সেই সুপার ডুপার অন এন্ড অনলি স্মার্ট ড্রাগটা হল Metformin
তবে একটা কিন্তু আছে! যদি creatinine level পুরুষের >= 1.5 mg/dl ও মহিলাদের >= 1.4 mg/dl থাকে তাহলে এটা দেয়া যাবে না, কারণ এটা kidney দিয়ে আউট হয়। এমনকি কাউকে এটা প্রেসক্রাইব করলে মাঝেমাঝে তার creatinine level চেক করে দেখতে হবে।
Metformin হ্রাস করে
Hepatic Gluconeogenesis, হ্রাস করে GIT থেকে glucose absorption, বৃদ্ধি করে peripheral tissue কতৃক glucose uptake. সামগ্রিক বিবেচনায় এই ম্যাজিক ড্রাগ ডায়বেটিস যেমন নিয়ন্ত্রণ করে, তেমনি করে ওজন নিয়ন্ত্রণ।
গর্ভাবস্থায় Metformin ব্যবহার না করাই ভাল।
আর একটা বিষয়, T2 DM এর ট্রিটমেন্ট প্রথমে অনেকটা Step-up টাইপ এর। প্রতি ৩ মাস পরপর গ্লুকোজ লেভেল বা HbA1c চেক করে ওষুধের ডোজ বাড়াতে হবে। complications না থাকলে প্রথমেই কামান দাগানো যাবে না, আস্তে আস্তে ধৈর্য্য নিয়ে ম্যানেজমেন্ট শুরু করতে হবে। তাহলে শুরু করি-
Step 1:
Tab. Metformin 500 mg
0+0+1 -- চলবে (খাওয়ার পর, কারণ এটা GI upset করে। GI যদি একটু বেশি upset হয়, তবে সাথে প্রয়োজনমত anti-ulcerant দিতে পারেন)
Step 2:
কন্ট্রোলে না আসলে ৩ মাস পর
Tab. Metformin 500 mg
1+0+1-- চলবে (খাওয়ার পর)
Step 3:
কন্ট্রোলে না আসলে ৩ মাস পর
Tab. Metformin 850 mg
1+0+1-- চলবে (খাওয়ার পর)
Step 4:
কন্ট্রোলে না আসলে ৩ মাস পর
Tab. Metformin 850 mg
1+1+1 -- চলবে (খাওয়ার পর)
এর ৩ মাস পরেও যদি কন্ট্রোলে না আসে, তবুও Metformin আর বাড়ানো যাবে না! খেয়াল করে দেখুন, Step 3 তে 850mg 1+1+1 ছিল, অর্থাৎ 2550 mg, আর Metformin এর ম্যাক্সিমাম ডোজ 2500 mg.
এবার তাহলে এর সাথে নতুন কিছু Add করতে হবে।
Add করবো incretin mimetics (DPP 4 inhibitors)
এরা কারা?
sitagliptin
vildagliptin
linagliptin
এগুলোই সাধারণত বেশি ব্যবহার করা হয়। এখানে মনে রাখা ভাল প্রথম দুটো urine এ বের হয়, শুধু linagliptin বের হয় faeces এ।
তাই impaired renal function এ প্রথম দুটো ব্যবহার না করে linagliptin 5 mg দিনে একবার (1+0+0) ব্যবহার করাটাই ভাল।
এই incretin mimetics গুলো কিভাবে কাজ করে? তার আগে জানতে হবে, incretins কি? physio তে পড়েছিলাম GIP, GLP এদেরকে incretin বলে যারা insulin secretion বাড়ায় যখন stomach থেকে chyme আসে duodenum এ।
তাহলে এবার আমরা পরের Step এ যেতে পারি-
Step 5:
(Add on therapy)
আগে শুধু Metformin ছিলো, এখন তার সাথে Sita অথবা Vilda এড করবো। বাজারে কম্বিনেশন ওষুধ পাওয়া যায় ( 500/50 অথবা 1000/50)
Tab. Metformin+Sita/Vilda 1000/50mg
1+0+1 -- চলবে (খাওয়ার পর)
Tab. Metformin 500mg
0+1+0 -- চলবে (খাওয়ার পর)
(Metformin 500 আলাদা কেন দিলাম? ওই যে উপরে পড়ে আসছি ম্যাক্সিমাম 2.5 gm দেওয়া যাই। তাই এখানে 1000+1000+500= 2500 পূর্ণ করলাম)
এর ৩ মাস পরেও যদি কন্ট্রোলে না আসে, তবুও Sita বা Vilda আর বাড়ানো যাবে না। তাহলে করনীয় কি? আবার নতুন কিছু এড করতে হবে, এবং সেটা হল Secretagogues (Sulphonylureas)। তারা কারা-
Glimepiride
Gliclazide
Glipizide
এরা insulin secrete করতে সাহায্য করে। Low dose এ শুরু করে অল্প করে বাড়াতে হবে, কারণ এরা hypoglycaemia করে। ধরুন আমরা Glimepiride দিলাম।
Step 6:
(Add on therapy)
Tab. Metformin+Sita/Vilda 1000/50 mg
1+0+1 -- চলবে (খাওয়ার পর)
Tab. Metformin 500 mg
0+1+0 -- চলবে (খাওয়ার পর)
Tab. Glimeperide 1 mg
1 + 0 + 0 -- চলবে (খাওয়ার ৩০ মি. আগে, কারণ এটা hypoglycaemia করে। low dose দিয়ে শুরু করেছি, মাত্র 1 mg, পরের step গুলোতে প্রয়োজনমত আস্তে আস্তে বাড়াবো, ম্যাক্সিমাম 4 mg পর্যন্ত।)
Step 7:
কন্ট্রোলে না আসলে ৩ মাস পর
Tab. Metformin+Sita/Vilda 1000/50mg
1+0+1 -- চলবে (খাওয়ার পর)
Tab. Metformin 500mg
0+1+0 -- চলবে (খাওয়ার পর)
Tab. Glimeperide 2 mg
1 + 0 + 0 -- চলবে (খাওয়ার ৩০ মি. আগে)
Step 8:
কন্ট্রোলে না আসলে ৩ মাস পর
Tab. Metformin+Sita/Vilda 1000/50mg
1+0+1 -- চলবে (খাওয়ার পর)
Tab. Metformin 500mg
0+1+0 -- চলবে (খাওয়ার পর)
Tab. Glimeperide 3 mg
1 + 0 + 0 -- চলবে (খাওয়ার ৩০ মি. আগে)
Step 9:
কন্ট্রোলে না আসলে ৩ মাস পর
Tab. Metformin+Sita/Vilda 1000/50mg
1+0+1 -- চলবে (খাওয়ার পর)
Tab. Metformin 500mg
0+1+0 -- চলবে (খাওয়ার পর)
Tab. Glimeperide 4 mg
1 + 0 + 0 -- চলবে (খাওয়ার ৩০ মি. আগে)
এর ৩ মাস পরেও যদি কন্ট্রোলে না আসে তাহলে গানের সুরে সুরে পড়ুন!
'অনেক সাধনা করেও দেখি ডায়বেটিস কন্ট্রোল হয়না,
ট্যাবলেট দিয়ে লাভ নাই আর, ইনসুলিন দে ময়না!'
ডা. ময়না ওষুধ বাদ দিয়ে এবার ডাইরেক্ট একশনে যাবে। শুরু হবে insulin. এটাই শেষ, এটাই বেস্ট!
বাজারে বিভিন্ন ধরণের ইনসুলিন পাওয়া যায়, তার মধ্যে বেশিরভাগ ক্ষেত্রে Biphasic বা Premixed insulin ব্যবহার করা হয়। Biphasic, কারণ এখানে দুইটা ভিন্ন ধরণের insulin একত্রে মিশানো থাকে। একটা Short acting (regular), আর একটা Intermediate acting (isophane/lente)। মিশানোর ratio হতে পারে 30:70 অথবা 50:50। অনেক সময় এ দু রকমের insulin আলাদা আলাদা কিনে প্রয়োজনমত বিভিন্ন ratio তে মিশিয়ে রোগীকে এডভাইস করা যায়।
কেন দু রকমের insulin দরকার?
আমাদের শরীরে insulin দু'ভাবে secretion হয় - Basal ও Bolus
Basal - সারাদিন অল্প অল্প করে
Bolus - ৩ বেলা খাওয়ার পর হঠাৎ বেশি
insulin এর মিক্সিং তাই ওভাবেই করা হয়, যাতে সেটি উপরের Basal Bolus দুটো ব্যাপারই কাভার করে। আরো কিছু ব্যাপার স্যাপার আছে, সেগুলোতে আর যাচ্ছি না।
ইনসুলিন শুরু করার প্রথমদিকে কয়েকদিন পরপরই ব্লাড গ্লুকোজ চেক করতে হবে এবং ইনসুলিন এর ratio কমবেশি করে দেখতে হবে কখন ভাল কন্ট্রোল আসে। short ও intermediate acting আলাদা কিনে কমবেশি করে মিশানোর সময় নিচের ব্রাকেটের কথাগুলো মনে রাখবেন!
(insulin যখন দিবেন, তার আগে রোগীকে বলবেন হাজার দু তিনেক টাকা দিয়ে একটা গ্লুকোমিটার কিনে নিতে। কারণ ইনসুলিন শুরুর পর প্রথম দিকে প্রতি ২-৩ দিন পরপর গ্লুকোজ মেপে দেখতে হয় কন্ট্রোলে আসছে কিনা বা hypoglycaemia হচ্ছে কিনা, এবং সে অনুযায়ী 2 - 4 unit করে ইনসুলিন বেশি কম দিয়ে ডোজ এডজাস্ট করতে হয়। এই এডজাস্ট করার সময় সহজ একটা কথা মনে রাখা যেতে পারে, সকালের গ্লুকোজ দেখে রাতের ইনসুলিন ও রাতের গ্লুকোজ দেখে সকালের ইনসুলিন এডজাস্ট করব।
ইনসুলিন এর আসল কন্ট্রোল টা হল এমন-
সকালের short acting কন্ট্রোল করে - 2HAB, BL
সকালের intermediate acting কন্ট্রোল করে - 2HAL, BD
রাতের short acting কন্ট্রোল করে - 2HAD
রাতের intermediate acting কন্ট্রোল করে - BB)
insulin এর ডোজ-
0.2 - 0.4 unit / kg body weight
ধরুন আমরা 0.2 unit থেকে শুরু করেছি। রোগীর ওজন 60 kg, তাহলে সারাদিনে প্রয়োজন হবে 12 unit ইনসুলিন। এই 12 unit কে দুভাগে ভাগ করে দিতে হবে। তিনভাগের দু'ভাগ সকালে, একভাগ রাতে। অর্থাৎ 12 unit এর 8 unit সকালে, 4 unit রাতে। এবং অবশ্যই খাওয়ার ৩০ মি. আগে, যেহেতু ইনসুলিন hypoglycaemia করে।
ইনসুলিন কিন্তু weight gain করে, তাই বেশি মোটাসোটা মানুষকে ইনসুলিন এর পরিবর্তে injectable incretin mimetics যেমন Exenatide, Liraglutide দেয়া যেতে পারে। কিন্তু দাম বেশি, আর সহজলভ্যও নয়!
Step 10:
Inj. Premixed insulin
8+0+4 -- চলবে (খাওয়ার ৩০ মি. আগে)
8+0+4 ডোজে ইনসুলিন শুরুর পর-
একদিন সকালে দেখলেন BB (Before Breakfast): 7-10 mmol/L (থাকার কথা ছিল 6.1 - 7.0), তাহলে উপরে সূত্রমতে রাতে 2 unit insulin এক্সট্রা যোগ করে দিন, অর্থাৎ 8+0+6
যদি BB : >10 mmol/L হয়, তাহলে রাতে 4 unit যোগ করুন, অর্থাৎ 8+0+8
আর যদি BB: < 4.5 mmol/L (hypo হয়ে যাচ্ছে), 2 unit insulin কমান, অর্থাৎ 8+0+2
যদি উপরের ঘটনাটা BB মানে before breakfast না হয়ে - BD মানে before dinner হত, তবে কি করতেন?
খুব সহজ, উপরের ঘটনাটাই উল্টো ভাবে ভাবুন। উপরের নিয়মে রাতের পরিবর্তে শুধু সকালের ইনসুলিন বাড়ান, কমান। অর্থাৎ 8+0+4 হবে 10+0+4 বা 12+0+4, আর hypo হলে 6+0+4
আর যদি গ্লুকোজ BB BD দুটোই বাড়ে কমে, তবে ইনসুলিনও দুটোতে বাড়ান কমান, উপরের দুই সুত্র অনুযায়ী।
Step 11:
এটাও ইনসুলিন, তবে একটু অন্যরকম। কি রকম? আগে ছিল short ও intermediate acting একসাথে মিশানো, আর এখন হল rapid acting (Aspart, lispro) ও long acting (Glargine, Detemir) আলাদাভাবে।
এখানে rapid acting কাজ করবে bolus হিসেবে। bolus insulin secretion যেমন ৩ বার হয়, তাই এই ইনসুলিন শরীরে ৩ বার নিতে হবে, ৩ বেলা খাওয়ার ৫-১০ মিনিট আগে।
আর long acting দিনে ১ বার সন্ধ্যায় দেওয়া হয়, সারাদিনে অল্প অল্প করে রিলিজ হয়ে basal হিসেবে কাজ করে।
আগের হিসেব মনে করুন, 60 kg ওজনের ব্যক্তিটির 12 unit insulin দরকার। 12 কে দু'ভাগ করে 6 unit হবে rapid acting, বাকি 6 unit হবে long acting.
rapid acting যেহেতু ৩ বার দেওয়া হয়, সেহেতু 6 unit কে ৩ ভাগে ভাগ করে দিন অর্থাৎ-
Inj. Rapid acting insulin
2+2+2 -- চলবে (খাওয়ার ৫-১০ মি. আগে)
Inj. Long acting insulin
0+0+6 -- চলবে (খাওয়ার আগে পরে সমস্যা নেই, কারণ এটা hypo করে না)
Step 9 অপেক্ষা Step 10 এর এই ইনসুলিন কম্বিনেশন বেশি ভাল। কিন্তু চার বার সুচ ফুঁটাতে হয়, আর দাম কিছুটা বেশি তাই এটা অত প্রচলিত না।
Type 1 DM, GDM ও Type 2 DM with complications এ উপরের Step 1 - 8 বাদ দিয়ে সরাসরি Step 9 অর্থাৎ ইনসুলিন দিয়ে শুরু করতে হবে। কারণ Type 1 এ autoimmune destruction of beta cells থাকে, অর্থাৎ ইনসুলিন তৈরির ফ্যাক্টরিই নষ্ট, শ্রমিক (ওষুধ) পাঠাইয়া লাভ নাই! আর GDM এ oral drug গুলো pregnancy safe না (যদিও কিছু গাইডলাইন Metformin কে safe বলে)। আর বাইরে থেকে ইনসুলিন পাঠালে pancreas ও কিছুটা বিশ্রাম পেয়ে নিজেকে একটু ঠিকঠাক করে নিতে পারে।
ইদানীং আমার অনেক বাবা মাকে দেখছি ওষুধ খাওয়া বাদ দিয়ে কি সব লতাপাতা খায়। তাদেরকে বলছি, এই gynura procumbens গাছের পাতা টাতা খেয়ে লাভ নেই, কারণ এটা গ্লুকোজ কমায় না। উল্টো বরং হজম না হয়ে ডায়বেটিস এর সাথে ডায়রিয়াও হতে পারে।
ডায়বেটিস এ অসুবিধা কি হয়?
কিছু acute ও কিছু chronic অসুবিধা হতে পারে।
acute অসুবিধা mainly-
HHS (Hyperglycaemic Hyperosmolar State) - Type 2 তে বেশি হয়
Diabetic Ketoacidosis - Type 1 এ বেশি হয়
chronic অসুবিধা mainly-
microvascular - ৩ টা pathy
Retinopathy (মাঝে মাঝেই চোখ পরীক্ষা)
Nephropathy (creatinine, urinary albumin, albumin creatinine ratio, GFR করে দেখতে হবে)
Neuropathy (foot care, পায়ের অনুভূতি ঠিক আছে কিনা দেখতে হবে)
macrovascular -
Stroke
Heart attack
Gangrene
cholesterol বেশি কিনা টেস্ট করে দেখতে হবে, বেশি থাকলে অবশ্যই lipid lowering agent দিতে হবে, পাশাপাশি regular monitoring of BP
BP বেশি দেখলে ACE বা ARB দিয়ে শুরু করতে হবে কারণ এরা proteinuria কমায়।
ডায়বেটিস নিয়ে জানার শেষ নেই। সমুদ্রসম জ্ঞানে কিছুটা পা রেখেছি মাত্র। অল্পেস্বল্পে তাই আজ এতখানি। ধৈর্য্য নিয়ে যারা দীর্ঘ লেখাটি পড়েছেন, তাদের সবাইকে ধন্যবাদ। ভুলত্রুটি থাকতে পারে, সুপরামর্শ দিবেন।
"ডায়বেটিস নিপাত যাক,
সুস্থতা মুক্তি পাক"
ডা. কাওসার
ঢামেক, কে-৬৫
